teddy bear, pediatric vaccination, flu vaccination-6937568.jpg

𝐂𝐮𝐫𝐫𝐞𝐧𝐭 𝐒𝐢𝐭𝐮𝐚𝐭𝐢𝐨𝐧 𝐨𝐟 𝐇𝐏𝐕 𝐕𝐚𝐜𝐜𝐢𝐧𝐞 𝐢𝐧 𝐉𝐚𝐩𝐚𝐧

/2 Comments/in /by

Sejak 1 April 2022, MHLW secara resmi membuka kembali rekomendasi aktif dari vaksin Human Papilloma Virus (HPV) untuk remaja putri. Di TV juga sudah keluar tayangan kampanye untuk vaksin HPV. Selama ini HPV vaccination rate di Jepang rendah sekali, sementara kasus kanker serviks terus meningkat di wanita usia muda. Jadi kali ini saya angkat cerita tentang vaksin HPV ini.

Seperti yang sudah kita ketahui, 𝐇𝐮𝐦𝐚𝐧 𝐏𝐚𝐩𝐢𝐥𝐥𝐨𝐦𝐚 𝐕𝐢𝐫𝐮𝐬 (𝐇𝐏𝐕) dikenal sebagai faktor risiko terbesar penyebab terjadinya kanker serviks atau kanker mulut rahim. HPV ini tidak hanya satu, tapi ada lebih dari 100 tipe. Beberapa diantaranya, terutama 𝐭𝐢𝐩𝐞 𝟏𝟔 𝐝𝐚𝐧 𝟏𝟖 dikenal sebagai “high-risk type” – tipe yang beresiko tinggi menyebabkan kanker serviks. Kedua tipe HPV 16 dan 18 sudah masuk di vaksin HPV yang beredar saat ini, 𝐂𝐞𝐫𝐯𝐚𝐫𝐢𝐱 𝐝𝐚𝐧 𝐆𝐚𝐫𝐝𝐚𝐬𝐢𝐥.
Gardasil (Gardasil 4) memilik tambahan lain antigen HPV tipe 6 dan 11, selain 16 dan 18. Sedangkan vaksin baru Gardasil 9 (Sylgard 9), memasukkan lebih banyak lagi tipe HPV selain keempat tipe di atas, yakni tipe 31, 33, 45, 52, dan 58. Kedua vaksin ini sudah mendapatkan approval dari WHO dan sudah dipakai secara resmi di banyak negara.

Vaksin HPV ini paling efektif jika diberikan sebelum masa seksual aktif (primary prevention). Di Jepang, target umur untuk vaksin HPV adalah anak perempuan kelas 6 SD – 1 SMU (小学校6年生～高校1年生). Dalam waktu rentang target umur tersebut, biaya vaksin HPV gratis (無料). Vaksin resmi yang diberikan: Cervarix dan Gardasil 4. Vaksin diberikan total sebanyak 3 kali; vaksin kedua diberikan dengan interval jarak 1-2 bulan setelah vaksin pertama dan vaksin ketiga diberikan dengan interval jarak 6 bulan setelah yang pertama.
*Silgard 9 juga sudah boleh digunakan di Jepang, tetapi saat ini masih dalam koridor “optional” (任意接種) sehingga biaya menjadi tanggungan pribadi. Diharapkan tahun 2023 ini, Silgard 9 bisa masuk menjadi vaksin rutin dengan bantuan biaya vaksin seperti Cervarix dan Gardasil.

Untuk mengejar kembali target vaksin HPV yang selama ini jauh tertinggal (キャッチアップ接種) saat ini dibuka kembali kesempatan untuk kelompok di luar target umur, yaitu:
1. Anak perempuan yang lahir antara tahun fiskal 1997- 2006 (誕生日が1997年4月2日～2006年4月1日)
2. Anak perempuan yang sudah pernah mendapatkan vaksin HPV tetapi belum lengkap mendapatkan seluruh dosis (bisa cek di 母子手帳)
Untuk nomor 1, 2 di atas, bisa kembali mendapatkan bantuan subsidi biaya vaksin dari pemerintah. Ini berlaku 𝐡𝐚𝐧𝐲𝐚 𝐬𝐞𝐥𝐚𝐦𝐚 𝟑 𝐭𝐚𝐡𝐮𝐧, 𝐀𝐩𝐫𝐢𝐥 𝟐𝟎𝟐𝟐 – 𝐌𝐚𝐫𝐞𝐭 𝟐𝟎𝟐𝟓.

Sebelumya pada tahun 2013, pemerintah Jepang sempat memutuskan untuk stop rekomendasi aktif dari vaksin HPV karena saat itu banyak laporan media tentang efek samping dari vaksin HPV. Meskipun program vaksin sebenarnya tetap berjalan, tapi tanpa sosialisasi aktif banyak orang yang tidak tahu tentang vaksin HPV ini sehingga target vaksinasi HPV di Jepang sangat rendah. Salah satu studi di Jepang menyatakan kalau presentase vaksinasi HPV di Jepang hanya 14.3%. Anak perempuan yang lahir pada tahun 2000 kembali beresiko menderita kanker serviks sama seperti sebelum vaksin HPV diperkenalkan di Jepang. “𝑇ℎ𝑖𝑠 𝑠𝑡𝑢𝑑𝑦 𝑟𝑒𝑣𝑒𝑎𝑙𝑒𝑑 𝑡ℎ𝑎𝑡 𝑡ℎ𝑒 𝑟𝑒𝑎𝑙 𝑣𝑎𝑐𝑐𝑖𝑛𝑎𝑡𝑖𝑜𝑛 𝑟𝑎𝑡𝑒 𝑖𝑠 𝑜𝑛𝑙𝑦 14.3%. 𝐹𝑒𝑚𝑎𝑙𝑒 𝑖𝑛𝑑𝑖𝑣𝑖𝑑𝑢𝑎𝑙𝑠 𝑏𝑜𝑟𝑛 𝑖𝑛 𝑜𝑟 𝑎𝑓𝑡𝑒𝑟 𝐹𝑌2000 ℎ𝑎𝑣𝑒 𝑏𝑒𝑒𝑛 𝑐𝑜𝑛𝑓𝑖𝑟𝑚𝑒𝑑 𝑡𝑜 𝑏𝑒 𝑒𝑥𝑝𝑜𝑠𝑒𝑑 𝑡𝑜 𝑡ℎ𝑒 𝑠𝑎𝑚𝑒 𝑐𝑒𝑟𝑣𝑖𝑐𝑎𝑙 𝑐𝑎𝑛𝑐𝑒𝑟 𝑟𝑖𝑠𝑘 𝑎𝑠 𝑏𝑒𝑓𝑜𝑟𝑒 𝑡ℎ𝑒 𝐻𝑃𝑉 𝑣𝑎𝑐𝑐𝑖𝑛𝑒 𝑤𝑎𝑠 𝑖𝑛𝑡𝑟𝑜𝑑𝑢𝑐𝑒𝑑 𝑖𝑛 𝐽𝑎𝑝𝑎𝑛.” [Ref2]
Banyak studi yang sudah membuktikan efektivitas dan keamanan dari vaksin HPV, dan kalangan medis akademik di Jepang berjuang meminta untuk memulai kembali sosialisasi aktif terkait vaksin HPV. [Ref3]. Tidak hanya dari dalam Jepang, masalah rendahnya cakupan vaksinasi di Jepang juga menjadi perhatian para peneliti dari luar Jepang – [Japan’s HPV vaccine crisis: act now to avert cervical cancer cases and deaths] [Ref3]. Gerakan ini berbuah manis, pemerintah akhirnya membuka kembali rekomendasi aktif dari vaksin HPV.

Apakah ada akibat dari rendahnya cakupan vaksinasi HPV di Jepang?
Berdasarkan data yang dikeluarkan dari Japan Society of Obsetric and Gynecology, angka kejadian dan kematian karena kanker serviks di Jepang memang terus meningkat jika dibandingkan dengan negara maju lainnya yang cenderung turun. [Ref4]
Usia penderita kanker serviks yang pemicunya banyak disebabkan oleh HPV ini terutama banyak di usia 20~40 tahun. Usia yang masih muda, produktif dan biasanya masih mempunya anak kecil yang menjadi tanggungan.

Apakah memang vaksinasi HPV bisa membantu menurunkan angka kejadian kanker serviks?
Ada data studi observasi dari UK dari anak perempuan yang sudah mendapatkan vaksin HPV sejak tahun 2008 hingga mereka saat ini berusia sekitar 20 – 30 tahun. Hasilnya, vaksin HPV bisa menunrukan angka kejadian kanker serviks hingga hampir 90%. Hasil studi ini baru saja dimuat di journal bergengsi The Lancet – 3 November 2021. [Ref5] dan juga dimuat di BBC: [https://www.bbc.com/news/health-59148620].
Oh ya perlu diingat, 𝐯𝐚𝐤𝐬𝐢𝐧 𝐇𝐏𝐕 𝐭𝐢𝐝𝐚𝐤 𝐦𝐞𝐧𝐠𝐠𝐚𝐧𝐭𝐢𝐤𝐚𝐧 𝐤𝐞𝐝𝐮𝐝𝐮𝐤𝐚𝐧 𝐬𝐜𝐫𝐞𝐞𝐧𝐢𝐧𝐠 𝐤𝐚𝐧𝐤𝐞𝐫 𝐬𝐞𝐫𝐯𝐢𝐤𝐬 𝐦𝐞𝐥𝐚𝐥𝐮𝐢 𝐏𝐀𝐏 𝐬𝐦𝐞𝐚𝐫. Vaksin HPV tidak memproteksi semua jenis strain virus yang mungkin bisa memicu kanker serviks, sekaligus tidak menyembuhkan infeksi virus HPV tersebut. Di Jepang, pemeriksaan rutin PAP smear sudah dianjurkan sejak usia 20 tahun ke atas, setiap 2 tahun sekali, karena sudah dianggap masuk masa seksual aktif.

HPV merupakan salah satu penyakit yang ditularkan melalui hubungan seksual, dan saat ini secara medis vaksin HPV merupakan salah satu cara pencegahan yang bisa dilakukan untuk melindungi anak-anak perempuan dari kemungkinan kanker serviks di kemudian hari. Pria juga memiliki resiko sakit akibat HPV ini, tapi di tulisan ini saya fokus dulu untuk kanker serviks. Demikian cerita vaksin HPV. Silakan mencari informasi yang tepat supaya bisa jadi pertimbangan yang baik sesuai kondisi masing-masing keluarga ya.

Salam sehat,
Tokyo, 01 April 2023
Supporting the fighters – Admiring the survivors – Honoring the taken – Never giving up hope

Referensi:
1. https://www.asahi.com/articles/ASP946D5DP94ULBJ00H.html
2. Corrected human papillomavirus vaccination rates for each birth fiscal year in Japan. Cancer Sci. 2020. doi: 10.1111/cas.14406.
3.. Japan’s HPV vaccine crisis: act now to avert cervical cancer cases and deaths. Lancet Public Health. 2020. doi: 10.1016/S2468-2667(20)30047-5.
4. https://www.jsog.or.jp/modules/jsogpolicy/index.php?content_id=4
5. The effects of the national HPV vaccination programme in England, UK, on cervical cancer and grade 3 cervical intraepithelial neoplasia incidence: a register-based observational study. Lancet. 2021 Nov 3. doi: 10.1016/S0140-6736(21)02178-4.

casserole dish, vegetables, mushrooms-2776735.jpg

Umami? MSG?

/0 Comments/in /by

Saat musim dingin rasanya selalu ingin makanan yang hangat dan berkuah ya. Saya pertama kali tiba di Jepang pas musim dingin, dan makanan kesukaan saya pertama kali, oden. Rasanya nikmat banget makan oden hangat-hangat, rasanya juga enak, dan langsung cocok dengan lidah saya. Sejak saya mulai menyukai masakan Jepang, saya juga mulai mengenal istilah “umami”. Biasanya masakan yang terasa enak itu dibilang karena ada rasa umami-nya keluar.

* Apa sih “umami”?

Kita semua pasti sudah tahu ya dari pelajaran biologi sejak SD, indra pengecap di lidah mengenal 4 rasa: manis, asin, asam, dan pahit. Nah ternyata, pada tahun 2002 secara ilmiah resmi ditemukan receptor di lidah yang secara spesifik dapat mengenali rasa umami, selain rasa manis, asam, asin dan pahit. [Ref 1]

Sejak itu “umami” resmi dimasukkan sebagai rasa ke-5 yang dikenali oleh indra pengecap. Istilah umami juga mendunia-internationally recognized word-, bukan hanya milik Jepang lagi.

* Siapa sebenarnya penemu “umami” ini?

Sesuai namanya, penemu awal umami adalah orang Jepang, Kikunae Ikeda, seorang Professor di bagian kimia Tokyo Imperial University (sekarang dikenal sebagai Tokyo University). Dr. Ikeda ini menyadari ada rasa enak yang berbeda dari sekedar manis, asam, asin dan pahit saat ia sedang menikmati sup buatan istrinya. Beliau bertanya dan istrinya mengatakan ia memakai rumput laut kering yang disebut “kombu”. Akhirnya Dr. Ikeda melakukan percobaan dan berhasil memperoleh kristal ekstraksi dari asam glutamate, protein asam amino yang banyak terdapat di rumput laut. Kandungan glutamate inilah yang membuat keluarnya rasa umami tersebut. [Ref 2]

“In 1907, he took out the liquid used to simmer 38 kg of dried kelp, and finally succeeded in extracting 30 g of monosodium L-glutamate, the real identity of Umami.” [Ref 3]

Dr. Ikeda sendiri sudah mematenkan penemuannya sejak tahun 1908. Untuk produksi dan market dari ekstraksi monosodium L-glutamate ini, dipilih nama “Ajinomoto” yang secara harfiah berarti “inti dari rasa”. Inilah asal muasal dari perusahaan Ajinomoto yang kita kenal sekarang.

Meski sudah ditemukan dan dipatenkan sejak lama di Jepang, baru bertahun-tahun kemudian “umami” diakui dunia dan akhirnya bisa dibuktikan secara ilmiah di tahun 2002 tersebut; bahwa memang ada receptor di lidah yang secara spesifik memberikan respon untuk stimulus dari L-glutamate, a hallmark of umami taste.

(Ternyata memang tidak gampang ya jadi peneliti, harus panjang sabar, dan kalau bisa panjang usia 😇) * Jadi apakah umami ini identik dengan monosodium glutamate (MSG)?

Sesuai cerita di atas, iya. MSG merupakan bentuk olahan kimia (sodium salt) dari asam glutamate. Awalnya MSG berasal dari ekstraksi rumput laut, sekarang dihasilkan melalui proses fermentasi dari starch, sugar cane, dsb. Kandungan glutamate yang terdapat di MSG ini sendiri tidak dapat dibedakan oleh tubuh dengan kandungan glutamate yang terdapat secara alami di bahan makanan. Ini karena tubuh manusia sendiri sebenarnya secara natural memproduksi dan mengandung glutamate bebas. Dikatakan sekitar 2 kilograms glutamate dihasilkan secara alami dalam tubuh manusia, dan terutama ditemukan di otot dan otak. Bahkan, kandungan glutamate di temukan di ASI dengan kadar 4~6 kali lebih tinggi dibandingkan di susu sapi. [Ref 4]

* Apa sih gunanya glutamate dalam tubuh manusia?

Kandungan glutamate banyak ditemukan di otak dan berfungsi sebagai “neurotransmitter”, senyawa kimia yang bekerja mengantarkan pesan penyambung antar sel saraf, atau antara sel-sel saraf dengan jaringan tubuh. Glutamate dikatakan memiliki peranan penting dalam proses belajar dan pembentukan memori. “Glutamate is the most abundant excitatory neurotransmitter released by nerve cells in your brain. It plays a major role in learning and memory.” [Ref 5]

Glutamate juga dibutuhkan untuk membuat neurotransmitter lain yang disebut “gamma-aminobutyric acid (GABA)”. Senyawa GABA ini dikenal sebagai senyawa yang mempunya efek menenangkan, membuat seseorang lebih mudah rileks dan tidur.

* Nah bahan makanan apa saja yang mengandung glutamate dengan kadar tinggi?

Senyawa alami glutamate terdapat dalam berbagai jenis bahan makanan. Kandungan glutamate yang tinggi antara lain terdapat di: rumput laut, keju (parmesan cheese), dried shiitake mushroom, soy sauce, oyster sauce, miso, anchovies, tomat, udang, dsb; termasuk di Indonesia, tempe, terasi, belacan. Begitupula kalau kita membuat kaldu dari kombu dashi, kaldu ayam, dsb. Ini juga akan menghasilkan glutamate-umami. [Ref 6-8]

(Pantesan ya kalau makan pakai sambal terasi itu nikmat banget. They have natural glutamate, the source of umami 😋).

* Kalau begitu apakah kita boleh mengkonsumsi glutamate dalam bentuk MSG?

Saat ini tidak ada larangan penggunaan MSG sebagai zat tambahan. Health authorities seperti the Joint FAO/WHO Expert Committee on Food Additives (JECFA), the Food and Drug Administration (FDA), dan the European Food Safety Association (EFSA) masih mengklasifikasikan MSG sebagai “generally recognized as safe (GRAS)”. [Ref 9]

Pada orang-orang yang sensitif dan mungkin merasakan ada efek samping dari MSG (sekarang dikenal sebagai “MSG symptom complex (MSC)”, ya silakan dihindari. Meski ini juga bisa berarti menghindari makanan dengan kandungan natural glutamate yang tinggi. Menurut laporan di US, umumnya orang dewasa konsumsi glutamate sekitar 13 grams dari berbagai makanan yang ada, sedangkan konsumsi glutamate dari tambahan MSG hanya sekitar 0.55 grams per hari. Ambang batas untuk keluar efek samping dari tambahan MSG di luar makanan dilaporkan sebanyak 3 grams atau lebih. Tetapi, kemungkinan konsumsi 3 grams tambahan MSG dalam sekali makan juga dikatakan hampir tidak ada. [Ref 9, 10]

“The threshold dose that causes short-term and mild symptoms in sensitive people appears to be 3 or more grams of MSG without food. Keep in mind, though, that a 3-gram dose is a high one. A typical serving of an MSG-enriched food contains less than half a gram of the additive, so consuming 3 grams at one time is highly unlikely.” [Ref 9] Kita sendiri bebas memilih, mau menghasilkan umami dari tambahan sediaan MSG, atau secara natural menggunakan bahan-bahan yang mengandung glutamate tinggi seperti kombu dashi, katsuobushi, kaldu jamur, shrimp paste, terasi, dsb. Keduanya akan mengalami metabolisme yang sama dalam tubuh.

“The glutamate in MSG is chemically indistinguishable from glutamate present in food proteins. Our bodies ultimately metabolize both sources of glutamate in the same way.” [Ref 11]

—
Bicara tentang umami dan MSG ini ibarat mengikuti perkembangan riset, older vs current research. Ilmu pengetahuan memang bergerak terus, kadang apa yang kita ketahui dan percayai di masa lalu bisa berubah seiring perkembangan ilmu. Semoga tulisan ini bisa jadi tambahan informasi untuk semuanya. Bukan untuk diperdebatkan, tapi untuk belajar bersama mengikuti perkembangan ilmu pengetahuan. (Bacanya sambil makan oden ya, biar gak pusing😘)

Salam sehat selalu,

Tokyo, 12 Desember 2022
Dr. Kathryn Effendi

#kesehatanwibj

References

1. Proc Natl Acad Sci U S A. 2002 Apr 2;99(7):4692-6. doi: 10.1073/pnas.072090199.
2. https://shun-gate.com/en/power/power_83/
3. https://www.s.u-tokyo.ac.jp/en/research/alumni/ikeda.html
4. https://glutamate.org/basic/glutamate-and-the-human-body/
5. https://my.clevelandclinic.org/health/articles/22839-glutamate
6. https://glutamate.org/nutrition/a-natural-part-of-our-food/
7. https://www.jumonji-u.ac.jp/media/20130205-154359-9388.pdf
8. https://doi.org/10.1016/j.micres.2020.126619
9. https://www.healthline.com/nutrition/msg-good-or-bad
10. A review of the alleged health hazards of monosodium glutamate. Compr Rev Food Sci Food Saf. 2019 Jul;18(4):1111-1134. doi: 10.1111/1541-4337.12448.
11. https://www.fda.gov/food/food-additives-petitions/questions-and-answers-monosodium-glutamate-msg

covid-19, coronavirus, pandemic-4985553.jpg

How will the Covid-19 pandemic end?

/0 Comments/in /by

Masih jelas dalam ingatan, tiga tahun lalu kita kedatangan strain baru Coronavirus yang menyerang saluran pernafasan. Pada saat media briefing 3 Maret 2020, WHO mengatakan “This virus is not SARS, it’s not MERS, and it’s not influenza. It is a unique virus with unique characteristics.” Virus yang kemudian diberi nama SARS-CoV-2 ini menyebar dengan sangat cepat di berbagai belahan dunia, dan pada 11 Maret 2020, WHO resmi menyatakan Covid-19 sebagai pandemik. [Ref 1,2]

Sejak saat itu kita tahu bagaimana Covid-19 memakan banyak korban di berbagai negara, termasuk di Jepang, maupun di Indonesia. Pada saat Covid-19 mulai merajalela, kita belum tahu dengan baik bagaimana proses penularannya, seperti apa gejala khas yang ditimbulkan, seperti apa resiko yang harus dihadapi, belum punya obat yang efektif, dan semua orang belum punya kekebalan tubuh yang cukup menghadapi penyakit baru ini. Tidak heran, banyak korban berjatuhan karena Covid-19. Saya yakin orang-orang yang pernah merasakan berjuang hidup mati dengan ventilator di ICU pasti tidak akan gegabah komentar sembarangan meremehkan penyakit ini. Saya sendiri juga mengalami kehilangan saudara dan teman karena Covid-19. Rasanya dunia tidak sama lagi sejak pandemik ini datang.

Selama kurun waktu tiga tahun ini SARS-CoV-2 seolah berlomba melakukan mutasi untuk meloloskan diri dari mekanisme pertahanan tubuh. Varian Delta yang mencapai puncak penyebaran pada tahun 2021 menyebabkan angka kematian melonjak di banyak negara. Hasil penelitian menunjukkan orang yang terkena varian Delta beresiko lebih tinggi mengalami perburukan gejala hingga fatal. Kita beruntung, dominasi varian Delta akhirnya digantikan dengan varian Omicron yang meskipun lebih mudah menular tetapi memiliki gejala yang lebih ringan dibandingkan varian sebelumnya. [Ref 3]

Di lain pihak, tenaga kesehatan, ilmuwan dari berbagai bidang juga berlomba untuk mengenali, mencegah, dan mengatasi penyebaran SARS-CoV-2. Salah satu terobosan besar di bidang kesehatan saat pandemik ini adalah penggunaan vaksin dengan basis teknologi mRNA. Sebenarnya metode vaksin dengan mRNA bukan teknologi yang tiba-tiba baru dibuat. “Hundreds of scientists had worked on mRNA vaccines for decades before the coronavirus pandemic brought a breakthrough.” Teknologi mRNA vaksin ini sebelumnya sudah ditujukan untuk membuat vaksin HIV, tetapi sifat mRNA yang rapuh, fragile, dan mudah terdegradasi menyebabkan transfer material mRNA ke dalam tubuh untuk berfungsi sebagai vaksin tidak mudah. Jalan panjang dan berliku untuk menggunakan teknologi mRNA ini akhirnya mendapat angin segar justru saat pandemik. Kenapa? Karena segala sumber daya penelitian yang ada dikerahkan untuk membuat vaksin baru yang cepat, relatif aman, dan efektif untuk mengatasi virus yang juga bermutasi dengan cepat. Kelebihan mRNA vaksin yang dapat dirancang menyesuaikan dengan pathogen yang berbeda-beda, dan dapat diproduksi dengan waktu lebih singkat dibandingkan vaksin konvensional membuat teknologi ini mendapat perhatian utama saat situasi pandemik. [Ref 4-6]
Saat ini selain vaksin mRNA untuk varian awal SARS-CoV-2, kita juga sudah memiliki mRNA vaksin untuk varian baru Omicron (bivalent vaccine).

Saya mengikuti uji klinis untuk memantau antibody yang terbentuk dari vaksin Covid-19 yang saya terima. Titer antibody memang berangsur menurun sejak selesai vaksin komplit. Data penelitian yang ada menunjukkan mengambil booster minimal satu kali, dapat meningkatkan kembali titer antibody lebih tinggi dibandingkan hanya dua dosis primer. Mungkin ada yang masih ingat saya pernah menyebut “adaptive immunity”; ini yang diharapkan dari vaksinasi. Vaksinasi bisa melatih sel memori (B-cells, T-cells) yang merupakan pertahanan garis kedua dari tubuh. Mereka dapat lebih cepat bereaksi terhadap virus yang lolos masuk ke dalam tubuh dan mencegah perburukan, kematian pada orang yang telah divaksinasi.

Awal tahun 2023, WHO mengeluarkan pernyataan bahwa pandemik Covid-19 memasuki masa transisi. Banyak orang yang sudah memiliki imunitas yang tinggi terhadap Covid-19 (pasca infeksi langsung maupun melalui vaksinasi) dan membuat dampak dari Covid-19 terhadap angka kesakitan dan kematian berkurang. [Ref 7]

Di Jepang mulai bulan Mei 2023, direncanakan Covid-19 akan masuk kategori「5類」- Tipe 5. Ini berarti Covid-19 akan masuk dalam kategori yang sama dengan influenza musiman, RS virus, rubella/campak German, cacar air, dan penyakit tangan-kaki-mulut (HFMD). Tindakan medis dan hukum terhadap Covid-19 akan berubah. Rekomendasi rawat inap, kontak erat, subsidi medis akan berubah. Biaya pengobatan dan vaksinasi yang selama ini ditanggung penuh oleh pemerintah akan menjadi sebagian ditanggung oleh pasien sendiri. [Ref 8]

Pemakaian masker juga sudah bebas berdasarkan penilaian individual. Saya sertakan di gambar, reminder supaya kita bisa bertindak bijaksana terkait penggunaan masker.

Apakah Covid-19 akan hilang begitu saja?

Meski dampak Covid-19 berkurang, kasus positif masih terus menerus ada. Kita sepertinya memang harus beradaptasi untuk menerima kehadiran penyakit baru, Covid-19. Sejarah juga menunjukkan bahwa penyakit infeksi menular memiliki kemampuan untuk berevolusi dan bisa muncul tak terduga kapan saja. [Ref 9]

Spanish flu 1918, Polio 1948-1955, Mexico swine’s flu 2009, Hong Kong SARS 2003, Ebola outbreak 2013, dsb. Mari belajar dari sejarah dan ilmu pengetahuan yang terus berkembang. Covid-19 sudah memberikan banyak data dan ilmu yang bisa kita pelajari untuk persiapan jika suatu saat muncul pandemik baru.

Jangan sampai kita mengulang sejarah yang buruk hanya karena misinformasi kesehatan. Akhir tahun 2022 Indonesia kembali menetapkan kejadian luar biasa (KLB) polio setelah delapan tahun dinyatakan bebas polio oleh WHO. [Ref 10]. Kita tahu bagaimana dampak fatal polio; sayang sekali jika kita tidak bisa belajar dari sejarah untuk proteksi diri lebih baik.

Hal yang sama dengan Covid-19. Apa yang kita ajarkan ke generasi muda saat pandemik ini kelak akan jadi bekal mereka dalam menghadapi berbagai penyakit baru.

—

Saya berharap status pandemik segera berakhir dan ini menjadi tulisan penutup saya tentang Covid-19. Semoga sedikit banyak teman-teman di sini bisa mendapatkan informasi yang berguna dari semua yang pernah saya tulis ya ❣️

Get informed and be wise, always.

Tokyo, 28 Maret 2023
Dr. Kathryn Effendi

#kesehatanwibj

#wibjcovid19

Referensi:

1. Media briefing 3 Maret 2020 (https://www.who.int/dg/speeches/detail/who-director-general-s-opening-remarks-at-the-media-briefing-on-covid-19—3-march-2020)

2. Media briefing 11 Maret 2020 (https://www.who.int/dg/speeches/detail/who-director-general-s-opening-remarks-at-the-media-briefing-on-covid-19—11-march-2020)

3.https://www.yalemedicine.org/news/covid-19-variants-of-concern-omicron

4. https://www.nature.com/articles/d41586-021-02483-w

5. https://www.nytimes.com/2022/01/15/health/mrna-vaccine.html

6. https://www.medicalnewstoday.com/articles/mrna-vaccine-vs-traditional-vaccine#comparison

7. https://www.who.int/news/item/30-01-2023-statement-on-the-fourteenth-meeting-of-the-international-health-regulations-(2005)-emergency-committee-regarding-the-coronavirus-disease-(covid-19)-pandemic 8. https://www.asahi.com/relife/article/14830996

9.https://theconversation.com/three-years-on-the-covid-pandemic-may-never-end-but-the-public-health-impact-is-becoming-more-manageable-198013

10. https://www.bbc.com/indonesia/articles/c041gz8kkx1o

bloodsucker, bug, insect-2028617.jpg

Japanese Encephalitis

/0 Comments/in /by

Beberapa hari lalu lihat ada teman yang share cerita tentang Japanese Encephalitis (JE) diiringi dengan copas artikel berjudul “Awas nyamuk ganas model baru”. Sewaktu acara kumpul warung kopi WIB-J, eh ternyata ada banyak pertanyaan juga tentang Japanese Encephalitis (JE) ini. Jadi kali ini saya pilih topik mengenai Japanese Encephalitis atau bahasa Jepangnya, 日本脳炎 – nihon nouen

Gara gara namanya yang pakai kata “Japanese”, penyakit ini sering dikira hanya ada di Jepang saja, padahal JE ini merupakan salah satu penyakit yang endemik di Asia (termasuk China, Thailand, Vietnam, Malaysia, maupun Indonesia). Kebetulan saja penyakit ini pertama kali didokumentasikan pada tahun 1871 di Jepang, sehingga namanya jadi Japanese Encephalitis.

JE disebabkan oleh virus yang diberi nama langsung sesuai nama penyakitnya, Japanese Encephalitis Virus (JEV). Virus ini termasuk golongan flaviviridae, yang masih bersaudara kandung dengan virus Dengue/demam berdarah, virus yellow fever, dan virus Zika. Yellow fever endemik di daerah Afrika, sedangkan virus Zika meski sudah lama ada di Afrika dan Asia, baru mendapat perhatian luas saat terjadi wabah menjelang olimpiade musim panas di Brazil tahun 2016.
Semua virus ini ditularkan melalui gigitan nyamuk, hanya saja mereka beda pilihan mau pakai nyamuk yang mana (meski beda pilihan tapi mereka tetap akur lho 😘).
Kita semua pasti sudah hafal kalau virus dengue ditularkan melalui nyamuk Aedes Aegypti; nah kalau JEV, dia memilih nyamuk jenis Culex sebagai kendaraannya, tepatnya Culex tritaeniorhynchus (bagus ya namanya!… keren & keriting 😄). Nyamuk ini banyak beredar di daerah rural, pedesaan, peternakan dan memiliki jam aktif di malam hari.

Sesuai namanya, JEV bisa menyebabkan radang otak (encephalitis) dan menimbulkan gejala yang berkaitan dengan serangan tersebut seperti demam, sakit kepala, kejang, koma, lumpuh, sampai bahkan meninggal. Belum lama ini saya ikut conference dan kebetulan bertemu seorang dokter pembicara dari Malaysia yang meneliti tentang JEV. Dari penelitiannya, virus yang disuntik di bagian kaki tikus ternyata memilih imigrasi langsung ke otak, tanpa menimbulkan masalah di kaki. Dalam waktu 3 hari sesudah injeksi, tanda tanda timbulnya masalah pada saraf otak sudah terlihat dan virus sudah positif ditemukan di otak.

Sementara ini belum ada pengobatan yang khusus untuk JE, pengobatan hanya simptomatik untuk mengatasi gejala yang keluar. Pencegahan terbaik yang bisa dilakukan dengan menghindari gigitan nyamuk dan vaksinasi. Di Jepang, vaksinasi JE termasuk golongan “inactivated vaccine” (不活化ワクチン). Ini golongan vaksin yang menggunakan virus yang sudah dikontrol dan dimatikan dengan cara tertentu, tapi masih bisa menstimulasi respon sistem imun tubuh.
Vaksin JE dibagi dalam 2 tahap. Vaksin JE sudah dapat diberikan sejak bayi umur 6 bulan, tetapi karena banyak vaksin dasar lain yang juga harus diberikan di usia-usia tersebut, vaksin JE boleh ditunda sebentar dan diberikan mulai usia 3 tahun. Tahap pertama sebanyak 3 kali vaksin, diberikan bertahap. Vaksin tambahan (追加) diberikan di usia antara 9-12 tahun, hanya satu kali.

Sebenarnya kasus JE ini sedikit jumlahnya dibandingkan kasus lain yang juga disebabkan oleh virus yang sudah bisa diantisipasi dengan vaksin, misalnya mumps, measles, atau rubella. Tetapi, melihat patogenesisnya yang menyerang otak dan sistem saraf penyakit JE ini bisa dikategorikan fatal. Dari banyak laporan, dikatakan 1/3 dari pasien JE meninggal, sedangkan separuh dari survivors menderita “neuropshychiatric squeale” – gejala sisa akibat kerusakan saraf.

Oh ya, meski bersaudara dan sama sama ditularkan lewat nyamuk, virus JE dan virus Dengue itu berbeda ya. Jadi JE ini bukan demam berdarah model baru atau nyamuk baru yang lebih ganas. Saya juga sempat berdiskusi dengan dokter Malaysia yang saya ceritakan di atas; saya bilang kalau di Indonesia lebih beken penyakit demam berdarah daripada JE. Masih banyak masyarakat awam yang salah kaprah dan banyak informasi yang juga masih tidak tepat. Lalu beliau bilang, sama saja…… di Malaysia juga seperti itu. Dalam hati saya, wah tetangga ……kita memang mirip dalam banyak hal 😜😆

#kesehatanwibj
Image: https://hibaby123.com/yobosessyubyoki.html/g10209

[𝐔𝐩𝐝𝐚𝐭𝐞 – 𝐍𝐨𝐯𝐞𝐦𝐛𝐞𝐫 𝟐𝟎𝟐𝟑]

Sekedar reminder untuk yang mendapat jadwal vaksin Japanese Encephalitis (日本脳炎ワクチン). Ada baiknya untuk tidak melewatkan vaksin ini. Outbreak JE biasanya menjelang musim panas saat aktivitas nyamuk tinggi.

Kasus Japanese encephalitis termasuk jarang, tetapi jika terkena, tingkat fasilitasnya cukup tinggi karena menyerang otak. Biasanya kasus JE endemik di daerah bagian selatan atau daerah yang hangat di Jepang. Tetapi, belakangan ini (sejak tahun 2021~) kasus JE perlahan meningkat dan ditemukan juga di daerah sebelah utara. Laporan yang masuk ditemukan di prefektur Kumamoto, Hiroshima, Chiba, dan bahkan dari Ibaraki.

Dari laporan National Institute of Infectious Disease (2023年10月27日)
“In 2015, infection was confirmed in a 10-month-old child [5], and in 2022, cases were reported from Chiba, Hiroshima, and Kumamoto prefectures.”

Dari laporan Ibaraki prefectural government （2023年2月1日更新)
“Most of the cases occur in the Kyushu/Okinawa region and the Chugoku/Shikoku region, but cases have also been confirmed in Ibaraki Prefecture.”

Silakan ibu-ibu, bisa dicatat dan cek kembali jadwal penerimaan vaksin JE untuk anaknya. Jangan lupa ada vaksin ulangan satu kali, biasa diberikan antara umur 9~!2 tahun.

flu, sniff, disease-2764634.jpg

Seasonal Influenza 2022/2023

/0 Comments/in /by

Memasuki musim gugur yang dingin-dingin sejuk. Di berbagai tempat sudah dibuka kembali pendaftaran untuk vaksinasi influenza. Strain dalam vaksin influenza untuk musim dingin tahun 2022/2023:

A/Victoria(ビクトリア) /1/2020(IVR-217)(H1N1)pdm09

A/Darwin(ダーウィン) /9/2021 (SAN-010)(H3N2)

B/Phuket (プーケット) /3073/2013 (山形系統)

B/Austria(オーストリア) /1359417/2021（BVR-26)(ビクトリア系統）

Ada 2 perubahan isi strain dari tahun lalu; di type A/H3N2 dan di type B strain Victoria.

Apakah kasus influenza akan naik kembali tahun ini? saya juga tidak tahu. Tapi, prediksi dari banyak ahli, ada kemungkinan akan naik. Australia yang sudah memasuki musim dingin terlebih dahulu bulan Juli-Agustus 2022 ini mengalami lonjakan kasus influenza yang cukup parah setelah tahun-tahun sebelumnya sempat rendah pada masa pandemik Covid-19. Beberapa teman saya di Australia terkena influenza, bergiliran dengan Covid-19.

Selain itu, mulai longgarnya aturan berkumpul dalam ruangan, pemakaian masker, dan kembali masuknya turis dari berbagai negara juga diprediksi akan membawa kembali peredaran virus influenza ke Jepang.

—

Saya pernah tulis sebelumnya tentang kenapa influenza ini selalu bikin heboh, padahal biasa aja orang sering bilang kena “flu”. Saya tulis kembali di sini dengan modifikasi.

Influenza ini BUKAN batuk pilek biasa (batpil, common cold, atau “kaze”, kata orang Jepang). Penyebab virusnya berbeda seperti yang saya cantumkan di tabel. Jadi kalau orang Jepang dengar kita dengan santainya bilang lagi “flu”, jangan heran mereka bisa kaget dan langsung jaga jarak.

“Terus, kenapa influenza mesti diwaspadai?”. Jawabnya simple, “influenza can kill you”.Tahun 1918 ada pandemik influenza dikenal dengan nama “Spanish flu”. Saat itu virus influenza sanggup membunuh 25 juta orang hanya dalam waktu 25 minggu sejak terjadinya wabah (bandingkan dengan virus HIV/AIDS yang juga bisa membunuh 25 juta orang, tapi dalam 25 tahun). Begitu cepatnya virus influenza menyebar dan membunuh sekian banyak orang sehingga pandemik saat itu digambarkan sebagai “The greatest medical holocaust in history. The mother of all pandemics” [Ref 2,3]

Kejadian Spanish flu ini yang kemudian dijadikan patokan untuk tidak mengulangi kesalahan yang sama saat pandemik Covid-19 mulai tiga tahun lalu. Covid-19 sendiri dikatakan sudah mengambil alih rekor angka kematian yang disebabkan oleh Spanish flu di penduduk Amerika. [Ref 4]

Pandemik influenza tahun 1918 tersebut disebabkan oleh virus tipe A/H1N1. Wabah influenza yang disebabkan oleh virus H1N1 ini sempat terjadi lagi tahun 2009, dikenal dengan nama “2009 swine flu, Mexico’s swine flu”. Saat itu WHO mengumumkan status “worldwide pandemic alert” dan mengeluarkan larangan untuk tidak berpergian ke Mexico.  Jepang mengeluarkan kebijakan untuk memantau semua pendatang dari negara-negara yang dilaporkan ditemukan kasus swine flu. Untungnya saat itu public health response lebih sigap sehingga wabah bisa segera dikendalikan. Vaksin terhadap strain H1N1 tersebut juga segera dibuat dan hingga sekarang turunan strain H1N1 ini selalu dimasukkan dalam isi vaksin influenza setiap tahun.

Selain strain H1N1, strain influenza lain yang pernah tercatat menyebabkan wabah adalah tipe A/H3N2. Strain H3N2 ini pernah menyebabkan wabah di Hong Kong tahun 1968-1969, Fujian-China tahun 2003-2004, dan terus muncul di hampir setiap musim influenza.  [Ref 6].

Virus influenza punya kemampuan yang dikenal dengan istilah “antigenic drift”. Disini virus konsisten membuat perubahan/mutasi genetik kecil (small changes) di permukaan protein virus. Akibatnya, antibody tubuh bisa gagal mengenali dan si virus lolos dari sistem pertahanan tubuh.  Antigenic drift ini juga yang menjadi alasan kenapa orang bisa terkena influenza beberapa kali, dan kenapa isi vaksin influenza sendiri setiap tahunpun juga berubah. Isi vaksin influenza biasanya disesuaikan dengan data strain virus influenza yang sedang atau diperkirakan akan mewabah pada tahun tersebut. Oh ya, sejak tahun 2008 kita punya pusat global terpadu tempat pencatatan dan pemantauan data genomic influenza virus yang dikenal sebagai GISAID (Global Initiative on Sharing Avian Influenza Data). Saat pertama kalinya Covid-19 merebak, para ahli sempat kebingungan bagaimana share data genomic virus SARS-CoV-2 dan akhirnya pinjam tempat di GISAID. Dari sinilah data genomic SARS-CoV-2 bisa diakses oleh seluruh peneliti di berbagai dunia, dan berbagai penelitian bisa dimulai hingga akhirnya menghasilkan vaksin Covid-19. [Ref 7]

Covid-19 sendiri sepertinya akan mirip polanya dengan influenza karena virusnya juga secara konsisten mengalami mutasi. Tapi, jangan berkecil hati. Ilmu pengetahuan medis, genetik, epidemiologi, dan teknologi juga berkembang. Para ahli di berbagai negara berusaha sebaiknya mengatasi berbagai penyakit. Tinggal sisanya apakah kita akan ikut mendukung dan berupaya belajar dari ilmu pengetahuan yang terus berkembang, atau ya jalan di tempat berbekal informasi yang mungkin sudah tidak tepat lagi? Balik ke diri masing-masing deh ya.

Salam sehat selalu,

Tokyo, 07 Oktober 2022

Dr. Kathryn Effendi

#kesehatanwibj
#wibjcovid19

References:

1. https://www.forbes.com/sites/brucelee/2022/08/20/australias-bad-flu-season-raises-twindemic-concerns-for-us-winter-2022/

2. https://en.wikipedia.org/wiki/Spanish_flu

3. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3291398/

4. https://www.nationalgeographic.com/history/article/covid-19-is-now-the-deadliest-pandemic-in-us-history

5. https://en.wikipedia.org/wiki/2009_swine_flu_pandemic

6. https://en.wikipedia.org/wiki/Influenza_A_virus_subtype_H3N2 7. https://en.wikipedia.org/wiki/GISAID

Omicron-Targeted Vaccines

/4 Comments/in /by

Pasti sudah dengar ya tentang vaksin Covid-19 baru yang sudah resmi mendapatkan approval dari MHLW (12 September 2022) untuk digunakan sebagai vaksin booster di Jepang. [Ref1]. Vaksin baru ini disebut sebagai vaksin Omicron, sedangkan vaksin lama sebelumnya disebut sebagai vaksin original/konvensional (従来ワクチン). Sesuai namanya, vaksin baru tersebut mentargetkan protein permukaan (spike protein) dari variant Omicron yang memang sudah berubah cukup banyak dari variant awal virus Covid-19. 　
Berikut saya berikan beberapa data terkait vaksin baru ini:

  1. Sama seperti vaksin original, vaksin Omicron juga merupakan vaksin menggunakan mRNA. Dikeluarkan baik oleh Pfizer maupun Moderna. Isi dari vaksin Omicron ini merupakan gabungan dari mRNA variant awal dan variant Omicron (bivalent vaccine).
  • Moderna (mRNA-1273.214): 25 μg variant awal + 25 μg variant Omicron (dosis 0.5 ml)
  • Pfizer (BNT162b2+BNT162b2 Omi): 15 μg variant awal + 15 μg variant Omicron (dosis 0.3 ml)
    Sama seperti vaksin sebelumnya, jumlah volume mRNA di Moderna lebih banyak daripada Pfizer.
  1. Kita tahu variant Omicron sendiri berevolusi dengan cepat sekali. Saat vaksin Omicron tersebut dibuat masih memakai strain awal Omicron BA.1, sedangkan yang saat ini sedang merebak maupun menimbulkan gelombang kasus, sudah berasal dari strain BA.5 dan BA.4.
    Vaksin Omicron yang masuk dan disahkan di Jepang adalah vaksin dengan strain original BA.1.
    Di Amerika, pada akhir Agustus 2022 lalu FDA sudah memberikan approval untuk penggunaan darurat vaksin Omicron yang memakai strain BA.5/BA.4 dari Moderna & Pfizer. [Ref3] Tetapi, pengesahan FDA terhadap vaksin dengan strain BA.5/BA.4 ini menjadi sorotan banyak pihak karena vaksin yang sudah diperbarui ini belum sempat diujicobakan secara klinis ke manusia. Saat ini FDA hanya bersandar pada data dari uji coba dengan binatang dan uji klinis ke manusia dengan versi strain BA.1 sebelumnya. [Ref4]
    ** Pfizer sudah mengeluarkan press release resmi memasukkan permohonan ke MHLW (13 September 2022) untuk izin penggunaan vaksin Omicron versi BA.5/BA.4 [Ref5]
  2. Untuk vaksin Omicron dengan versi strain BA.1, sudah melalui tahapan uji klinis ke manusia meski belum dipakai secara global luas.
    Partisipan yang menerima vaksin Omicron sebagai vaksin booster ke-2 (vaksin keempat/fourth dose) dari:
    Moderna; menunjukkan peningkatan 1.7 kali titer neutralizing antibody terhadap strain BA.1 dibandingkan vaksin mRNA konvensional
    Pfizer; menunjukkan peningkatan 1.56~1.97 kali terhadap strain BA.1 dibandingkan vaksin mRNA konvensional.
    Meskipun secara data ada peningkatan antibody terhadap strain Omicron, tetapi seberapa efektif vaksin tersebut bisa mencegah penularan/infeksi dari strain Omicron belum diketahui. [Ref2, 6]
  3. Menurut data yang dikeluarkan CDC (September 1-2, 2022 ACIP meeting) efek samping yang dilaporkan dari vaksin Omicron mirip dengan vaksin original sebelumnya. Gejala yang keluar seperti bengkak, sakit di lengan yang disuntik, malaise, sakit kepala, nyeri otot, dan demam. Efek samping yang jarang seperti inflamasi di otot jantung (myocarditis) saat ini belum diketahui karena jumlah target orang yang divaksinasi dengan vaksin baru ini belum banyak. [Ref 2,7]
  4. Berikut persyaratan untuk menerima booster vaksin Omicron di Jepang
  • Vaksin Omicron bisa diterima sebagai booster untuk orang yang sudah minimal menerima dua kali vaksin lengkap. Jadi boleh diterima sebagai vaksin ketiga atau keempat.
  • Jarak pemberian vaksin sekurangnya 5 bulan sejak jadwal vaksin terakhir, tetapi saat ini sedang ada wacana untuk memperpendek jarak waktu pemberian menjadi 2 bulan. [Ref8]
    Seperti sebelumnya, vaksin bisa diterima jika sudah menerima kupon vaksinasi yang didistribusikan oleh pemerintah wilayah tempat tinggal masing-masing.
  • Booster dengan vaksin Omicron bisa diterima oleh semua orang berusia dari usia 12 tahun ke atas. Saya sertakan di foto contoh flow chart target peserta penerima vaksin Omicron.

**Pfizer dapat diterima usia 12-18 tahun, sedangkan Moderna mulai dari 18 tahun ke atas.

Semoga rangkuman vaksin Omicron ini bisa jadi referensi bahan pertimbangan untuk yang ingin mengambil vaksin booster. Jika ada yang sudah mengambil vaksin keempat dengan vaksin original Pfizer/Moderna, tidak perlu merasa panik karena efektivitas vaksin untuk mencegah kondisi memberat jika terkena infeksi sama saja.
Jadwal pemberian vaksin Omicron ini akan bersamaan waktunya dengan jadwal vaksin tahunan influenza yang biasanya mulai dibuka dari bulan Oktober. Saat ini dikatakan kalau vaksin Omicron dan influenza boleh diterima bersamaan, tetapi saya pribadi masih memilih untuk sebisanya buka jeda (minimal 2 minggu) antara kedua vaksin. [Ref9].
FYI, tahun ini Australia mengalami kenaikan kasus influenza pertama kalinya sejak masa pandemik. Biasanya pola kasus influenza di belahan bumi Selatan yang lebih dulu memasuki musim dingin memberi gambaran pola influenza di US atau Jepang. Entah bagaimana jadinya tahun ini, mari kita pantau bersama. [Ref10]
Tetap jaga kesehatan untuk semuanya dan selamat menyambut musim gugur yang sejuk.
“Stay Safe, Get Informed, and Be Wise”
Tokyo, 14 September 2022
Dr. Kathryn Effendi

kesehatanwibj

wibjcovid19

References

  1. https://www.yomiuri.co.jp/medical/20220912-OYT1T50161/
  2. https://news.yahoo.co.jp/byline/kutsunasatoshi/20220904-00313332
  3. https://www.fda.gov/news-events/press-announcements/coronavirus-covid-19-update-fda-authorizes-moderna-pfizer-biontech-bivalent-covid-19-vaccines-use
  4. https://www.science.org/content/article/omicron-booster-shots-are-coming-lots-questions
  5. https://www.pfizer.co.jp/pfizer/index.html
  6. https://www.pfizer.com/news/press-release/press-release-detail/pfizer-and-biontech-announce-omicron-adapted-covid-19
  7. https://www.cdc.gov/vaccines/acip/meetings/slides-2022-09-01-02.html
  8. https://www3.nhk.or.jp/news/html/20220912/k10013814301000.html
  9. https://www.nhk.or.jp/shutoken/newsup/20220901b.html
  10. https://www.nbcnews.com/health/health-news/australia-flu-season-warning-sign-us-this-year-rcna40123